按病種付費(fèi)中，病種選擇主要考慮多發(fā)病、常見病，在實(shí)際操作中以外科疾病為主。這要求醫(yī)院要縮短檢查周期，減少檢查量，提高診斷準(zhǔn)確率，減少供方誘導(dǎo)消費(fèi)，節(jié)約醫(yī)療資源，將患者醫(yī)療費(fèi)用降到最低，醫(yī)院從中獲取合理、較高比例的醫(yī)保打包利潤。
按病種付費(fèi)是目前醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)手合作解決看病貴的主要途徑，只要兩者尤其是醫(yī)療能夠嚴(yán)格按照職業(yè)專業(yè)運(yùn)作，就能夠獲取足夠的勞務(wù)報(bào)酬。
但要想按病種付費(fèi)不超支、有結(jié)余，那就必須降低病種消費(fèi)，但病人的處方來源與收益均是醫(yī)院，因此，醫(yī)院自然會在處方上下手，減少部分藥品的使用而增加一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以此獲取高額醫(yī)保打包利潤。
當(dāng)然，在實(shí)際運(yùn)作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會受到監(jiān)督，這就倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不在合理用藥上下功夫，但即便如此，醫(yī)院也會考慮藥品的性能、質(zhì)量、作用、價(jià)格及在治療中的主輔地位來考慮購置與使用。
因此，對于按病種付費(fèi)，許多醫(yī)藥人持中立態(tài)度，也有部分人認(rèn)為它對醫(yī)藥仍有制約，這無形之中讓醫(yī)藥開發(fā)運(yùn)營舉步維艱。真是這樣么？事實(shí)上，按病種付費(fèi)對控費(fèi)絕對有積極意義。
藥品在按病種付費(fèi)中并不占主要比例
2月26日人社部官網(wǎng)掛出《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》共有130個病種，其中骨科、腫瘤、心血管外科病種總數(shù)在45%以上。專業(yè)人士從中可以看出，藥品在這些專科疾病的按病種付費(fèi)中并不占據(jù)主要比例，而且外科對合理使用藥品及其種類數(shù)量有一定的限制，不像想象中對醫(yī)藥研發(fā)生產(chǎn)及運(yùn)營有那么大的影響。
DRGs在美、歐、亞很多國家廣泛應(yīng)用
DRGs以出院病歷為依據(jù)，綜合考慮患者主要診斷和治療方式，結(jié)合個體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用，將相似病例分到同一個組中。相似疾病治療費(fèi)用趨于一致，可避免不必要的檢驗(yàn)、檢查。這當(dāng)然要求每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮醫(yī)保對同級醫(yī)療水平同一病種的消費(fèi)定額，如果高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)，就會影響自己的定點(diǎn)資格，也就是說，按病種付費(fèi)在均衡制約超額消費(fèi)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)合理使用藥品，以此保證自己購買醫(yī)保消費(fèi)不受影響。
藥品對按病種付費(fèi)有決定的作用
按照DRGs支付制度的要求，每個病種有規(guī)范化的診療管理路徑，診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、使用的藥品/消耗以及床位，都有明確固定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這就要求醫(yī)生、醫(yī)院在盡可能短的時間內(nèi)讓患者達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)約成本，否則，超支部分，醫(yī)保和患者可以拒付。
筆者所在城市2017年底開始選擇100個病種進(jìn)行按病種打包付費(fèi)，所有進(jìn)入DRGs支付流程的患者，醫(yī)院都優(yōu)先考慮合理的檢查及藥品投入，而藥品價(jià)格被放在次要位置。
病種的選擇對藥品有影響但不算大
與其他醫(yī)院一樣，我們選擇的病種中，單純的外科疾病占80%.耗材選用放在第一。
比如說單純闌尾炎手術(shù)治療，我們參考其他醫(yī)院的選擇，方案一：敷料（康惠爾水膠體）費(fèi)用114.4元，可吸收止血紗布5cm*8cm（加密型）費(fèi)用910.8元，醫(yī)用可降解防術(shù)后粘連殼聚糖費(fèi)用759元，合計(jì)費(fèi)用2724元。方案二：膠原蛋白海綿費(fèi)用649元，可吸收止血紗布5cm*8cm（加密型）費(fèi)用455元，聚乳酸防粘連凝膠費(fèi)用924元，合計(jì)總費(fèi)用2618元。我們根據(jù)自己的專業(yè)實(shí)力選擇了第二個方案，其中藥品不受影響。
這說明，按病種付費(fèi)應(yīng)該引起醫(yī)藥行業(yè)的重視，最起碼要消除偏見，要重視高性能、高質(zhì)量藥品的研發(fā)生產(chǎn)，特別是你的產(chǎn)品如果涉及病種進(jìn)入DRGs支付，就必須讓產(chǎn)品進(jìn)入規(guī)范化的治療路徑，通過創(chuàng)新學(xué)術(shù)推廣的內(nèi)容和形式，提高相關(guān)產(chǎn)品學(xué)術(shù)地位。
按病種付費(fèi)目前還沒有具體的藥品選擇使用名稱，臨床選擇哪個品種，與目前國家推進(jìn)的臨床路徑密切相關(guān)。因此，藥企應(yīng)該梳理現(xiàn)有重點(diǎn)品種，篩選以住院為主要市場的品種，特別是外科用藥以注射劑為主。
可以說，按病種付費(fèi)給醫(yī)藥行業(yè)提供一個加大研發(fā)創(chuàng)新力度的契機(jī)，所以，醫(yī)藥企業(yè)不應(yīng)用既往的思維來應(yīng)對醫(yī)保支付手段的更新，應(yīng)該改變研發(fā)及市場運(yùn)營開發(fā)觀念和靶向，將按病種付費(fèi)作為提高、督促醫(yī)藥研發(fā)質(zhì)量與水平和選擇公關(guān)項(xiàng)目的激勵與動力，抓住時機(jī)，設(shè)定相應(yīng)的開發(fā)項(xiàng)目，用新的、有較高專業(yè)性能水平的醫(yī)藥產(chǎn)品，在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮自身優(yōu)勢及專業(yè)性能，與醫(yī)療、醫(yī)保積極協(xié)作配合，以此占據(jù)龐大的按病種付費(fèi)市場空間。
當(dāng)然，輔助藥物的生產(chǎn)已經(jīng)是絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)控費(fèi)對象，盡管有學(xué)者對“輔助用藥”概念提出異議，但目前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確已將其踢出藥房，在市場已沒有大的開發(fā)價(jià)值，因此就不要投入過多的精力物力去開發(fā)生產(chǎn)了。
